Приложение № 2 к Регламенту
(в ред. Приказа Минсельхоза РФ 
от 17.08.2010 № 287)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Организационно-правовая форма		
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6	Юридический адрес		
7	Место нахождения фактический адрес		
8	Адреса мест осуществления деятельности		
9	Телефон/факс		
10	ОГРН		
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
			
12	ИНН		
13	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия			
		№			
			
* Заполнять в случае, если имеется.
в лице  
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
действующего на основании  	,

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель юридического лица (Индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.