Приложение. Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

Опись документов,

представленных соискателем лицензии (лицензиатом),

для переоформления документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в сфере обращения лекарственных средств,

предназначенных для животных

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________

наименование соискателя

лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган __________________________________ принял

наименование лицензирующего

органа

"__" _____________ 20__ г. за N ___________________________________________

нижеследующие документы:

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┐

│ N │ Наименование представленного документа │Кол-во │Доп. │

│п/п│ │листов │предс- │

│ │ │ │тавлено│

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│1 │Заявление о предоставлении лицензии с приложением от │ │ │

│ │_____________________________________________________│ │ │

│ │ Наименование соискателя лицензии (лицензиата) │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│2 │Копия документа, подтверждающего факт внесения│ │ │

│ │изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об│ │ │

│ │индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) │ │ │

│ │_____________________________________________________│ │ │

│ │ (дата, серия и N бланка) │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│3 │Документ, подтверждающий уплату государственной│ │ │

│ │пошлины за переоформление документа, подтверждающего│ │ │

│ │наличие лицензии (п. 3 ст. 11 Федерального закона│ │ │

│ │от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных│ │ │

│ │видов деятельности)" │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│4 │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│5 │ │ │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│6 │ │ │ │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┘

Документы предоставлены _______________ __________________

(подпись) (ФИО)

М.П.

Документы приняты _______________ __________________

(подпись) (ФИО)