Приложение № 1
к Инструкции о порядке 
финансового и материального обеспечения представителей Министерства внутренних дел Российской Федерации 
в иностранных государствах
УТВЕРЖДАЮ

“		”		г.	
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМАШИНЫ
Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии в составе: председателя комиссии

произвели осмотр автомашины		, номерной знак		,	

пробег		км, балансовая стоимость		,	

шасси №		, двигатель №		.	

Автомашина приобретена (получена)		,	
на баланс принята в  
(виды ущерба)

Размер страхового взноса		в год	
(местная валюта)

Сумма полученной страховой премии  	

(если не получена, то почему)  

Кем и для каких целей использовалась автомашина со дня поступления

На основании какого письменного распоряжения (разрешения) руководства

Сведения о техническом состоянии основных агрегатов, узлов автомашины

Внешнее состояние автомашины  

Процент износа  

Двигатель  

Сцепление, коробка передач и карданный вал  

Оборотная сторона акта технического состояния автомашины
Задний мост  

Передний мост  

Рулевое управление  

Электрооборудование  

Кузов, кабина, рама и др. оборудование  

Прочие  

Цена, за которую возможно реализовать эту автомашину на местном рынке, на момент составления акта по заключению специалистов в местной валюте  

Стоимость отправки автомашины в Россию в долл. США  

Заключение комиссии: причины снятия автомашины с эксплуатации и предложения по реализации автомашины (на местном рынке, отправке, передаче безвозмездно другим учреждениям в стране и т.д.)  

Председатель комиссии		
Члены комиссии:		

“		”		г.	
СОГЛАСОВАНО

(наименование дипломатического представительства Российской Федерации)
в  
(наименование иностранного государства)

(должность представителя дипломатического представительства Российской Федерации)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”				г.