Приложение
к Положению о юбилейной медали
“В память 60-летия Улан-Баторской железной дороги”
УТВЕРЖДАЮ
Министр транспорта Российской Федерации
	И.Е. Левитин	

“		”		2009 г.	
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на работников для вручения юбилейной медали
“В память 60-летия Улан-Баторской железной дороги”

(наименование организации, федерального органа государственной власти, органа государственной власти субъектов Российской Федерации, органа местного самоуправления)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество 
(по алфавиту)	Число, месяц, год рождения	Наименование должности и места работы,
краткое описание заслуг	Номер удостоверения к юбилейной медали и дата вручения	

					

(наименование должности руководителя)
“		”		200		г.		
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.