Приложение
к Положению об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по выдаче заключений о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, заявитель производит минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную столовую воду, особые свойства которой определяются характерными для данного географического объекта природными условиями, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 31.07.2009 № 562н
Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
ЗАЯВКА
на получение заключения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации географического объекта, наименование которого 
заявляется в качестве наименования места происхождения минеральной 
питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, заявитель производит минеральную питьевую лечебную, лечебно-столовую и минеральную природную столовую воду, особые свойства которой определяются характерными для данного географического объекта природными условиями
Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица:
	,

ОГРН  	,

адрес:  	,

телефон		факс		e-mail		,	
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. физического лица)
просит выдать заключение о соответствии особых свойств
	,
(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды)
особым свойствам, характерным для природных условий географического объекта, указанного в ее наименовании.
К настоящей заявке прилагаются документы согласно перечню (п. 2 Положения).
Адрес производства:  

М.П.
“		”		г.				
					(подпись)		(Ф.И.О. руководителя организации, физического лица)