Приложение 4
к Указанию Банка России
от 01.07.2009 № 2255-У
“О правилах учета и хранения слитков драгоценных металлов в кредитных организациях на территории Российской Федерации”
(в ред. Указания Банка России от 13.11.2012 № 2909-У)
Код формы
документа по ОКУД	
0402047	
Акт приема-передачи драгоценных металлов
№		“		”		20		года	
Мы, нижеподписавшиеся  
(полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование кредитной организации
или полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование кредитной организации и полное (сокращенное) наименование филиала)
	, с одной стороны,
(фамилия и инициалы работников кредитной организации, филиала кредитной организации)

(фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество представителя юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица (их представителей))
	, с другой стороны,
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа и код подразделения (если имеется), выдавшего документ, удостоверяющий личность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица (их представителей), данные доверенности представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица)
составили настоящий акт о том, что одни выдали, а другие получили следующие драгоценные металлы:
Наименование драгоценного металла	Вид слитка драгоценного металла	Количество слитков драгоценного металла, штук	Лигатурная масса (для золота – также химически чистая масса), грамм	Иная информация	
1	2	3	4	5	

					
Вышеперечисленные драгоценные металлы подвергнуты визуальному контролю и пересчету.
Контрольное взвешивание каждого слитка драгоценных металлов осуществлялось средствами измерений драгоценных металлов кредитной организации марки  	.

Свидетельство о поверке средств измерений драгоценных металлов от “		”		20		года	
№		.	
Данные визуального контроля, пересчета, контрольного взвешивания каждого слитка драгоценного металла соответствуют данным спецификации (у физического лица – при ее наличии) и документа о качестве.
Примечание:  

	.

Драгоценные металлы выдали:
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	
Драгоценные металлы приняли:
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.