Приложение № 2
к Регламенту (п. п. 25, 49, 50)
	20		г.	Начальнику Центра по лицензированию, сертификации и защите государственной тайны ФСБ России	
№				

(инициалы, фамилия)
107031, г. Москва, ул. Большая Лубянка, д. 2
Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя или данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)
просит  
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)
на  
(указать вид деятельности )
Местонахождение заявителя  
(индекс, юридический адрес )

(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

Телефон (факс) с указанием кода города  

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен  

Должность руководителя юридического лица
(индивидуальный предприниматель)						
	(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)