Приложение N 5. Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными учреждениями здравоохранения (Форма N 12-Д-3-09)

Отчет Федерального медико-биологического

агентства об использовании средств федерального

бюджета на финансовое обеспечение проведения

дополнительной диспансеризации работающих

граждан подведомственными федеральными

учреждениями здравоохранения

за ____ 200_ года, 200_ год

┌────────────────────────────────────┬─────────────┐

│ │ Сроки │

│ │представления│ Форма N 12-Д-3-09

│ ├─────────────┤

│Федеральное медико-биологическое │Ежемесячные -│ Утверждена Приказом

│агентство: │до 20-го чис-│ Минздравсоцразвития

│ - Минздравсоцразвития России │ла месяца, │ России

│ │следующего за│ от N

│ │отчетным; │

│ │годовые - 25 │

│ │января года, │

│ │следующего за│

│ │отчетным │

├───────┬────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┐

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────┬────────────┬──────────┬─────────────────┬────────┤

│по ОКУД│отчитывающейся│ вид │территории│ министерства │ │

│ │организации по│деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ ОКПО │ по ОКВЭД │ │органа управления│ │

│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴──────────────┴────────────┴──────────┴─────────────────┴────────┘

┌───────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐

│ Численность │ Сумма средств, │ Сумма средств, │ Сумма средств, │ Остаток │

│ работающих │ поступивших из │ перечисленных ФМБА │ израсходованных на │ неиспользованных │

│ граждан, │федерального бюджета│ России учреждениям │ проведение │ средств │

│ прошедших │ на проведение │ здравоохранения, │ дополнительной │ │

│дополнительную │ дополнительной │ находящимся в его │ диспансеризации │ │

│диспансеризацию│ диспансеризации │ ведении, на │ работающих граждан │ │

│ │ работающих граждан │ проведение │ │ │

│ │ │ дополнительной │ │ │

│ │ │ диспансеризации │ │ │

│ │ │ работающих граждан │ │ │

│ ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤

│ │за отчетный│с начала│за отчетный│с начала│за отчетный│с начала│за отчетный│с начала│

│ │ период │ года │ период │ года │ период │ года │ период │ года │

├───────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

└───────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘

Руководитель ФМБА России ____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_______________________________________________

(должность, ф.и.о., номер телефона исполнителя)

"__" __________________________________ ____ г.