Приложение N 3. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства (Форма N 12-Д-1-09-1)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения │

│ о дополнительной диспансеризации работающих граждан │

│ в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении │

│ Федерального медико-биологического агентства │

│ │

│ за ___ полугодие 20__ г., 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────┬─────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │

│ │представления│ Форма N 12-Д-1-09-1

├────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Федеральные учреждения здравоохране-│полугодовые -│ Утверждена Приказом

│ния, находящиеся в ведении ФМБА Рос-│10 июля │ Минздравсоцразвития

│сии, проводящие дополнительную │годовые - 15 │ России

│диспансеризацию работающих граждан: │января │ от N

│ - Федеральному медико-биологичес- │ │

│ кому агентству; │ │ ┌─────────────────┐

│ │ │ │ Полугодовая │

│Федеральное медико-биологическое │полугодовые -│ │ Годовая │

│агентство: │20 июля │ └─────────────────┘

│ - Минздравсоцразвития России │годовые - 25 │

│ │января │

├────────────────────────────────────┼─────────────┤

├────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации__________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────┬────────────┬──────────┬─────────────────┬────────┤

│по ОКУД│отчитывающейся│ вид │территории│ министерства │ │

│ │организации по│деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ ОКПО │ по ОКВЭД │ │органа управления│ │

│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴──────────────┴────────────┴──────────┴─────────────────┴────────┘

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

┌──────────────┬─────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────────────┐

│ Наименование │N │ Число лиц │ Распределение прошедших дополнительную │Из числа│Направлено граждан│

│ │стро-│ │ диспансеризацию граждан по группам состояния │прошед- │ │

│ │ки │ │ здоровья │ших ДД │ │

│ │ ├──────────┬────┼─────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────────┤(графа ├──────┬───────────┤

│ │ │подлежащих│про-│I │II │III группа - ну-│IV группа │V группа - │4) нуж- │на │в орган ис-│

│ │ │дополни- │шед-│груп-│группа│ждаются в допол-│- нуждают-│нуждаются в│далось в│госпи-│полнитель- │

│ │ │тельной │ших │па - │- риск│нительном обсле-│ся в до- │высокотех- │санатор-│тали- │ной власти │

│ │ │диспансе- │ДД │прак-│разви-│довании, лечении│полнитель-│нологичной │но-ку- │зацию │субъекта │

│ │ │ризации │ │тиче-│тия │в амбулаторно- │ном обсле-│медицинской│рортном │в │Российской │

│ │ │(ДД) │ │ски │забо- │поликлинических │довании, │помощи │лечении │ста- │Федерации в│

│ │ │ │ │здо- │лева- │условиях │лечении в │(ВМП), все-│ │ционар│сфере здра-│

│ │ │ │ │ровые│ний ├────┬───────────┤стациона- │го │ │ │воохранения│

│ │ │ │ │ │ │все-│в т.ч. вы- │ре, всего │ │ │ │для решения│

│ │ │ │ │ │ │го │явленные │ │ │ │ │вопроса об │

│ │ │ │ │ │ │ │при ДД │ │ │ │ │оказании │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ВМП │

├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤

│ВСЕГО │0.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│работающих, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────┼─────┼──────────┼────┼─────┼──────┼────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┤

│ в том числе │1.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в бюджетных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│организациях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴─────┴──────────┴────┴─────┴──────┴────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────┴──────┴───────────┘

"__" ____________________ ____ г.

_____________________________ Руководитель федерального учреждения

(должность, ф.и.о., номер здравоохранения, находящегося в ведении

телефона исполнителя) ФМБА России

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)