Приложение № 2
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 01.07.2009 № 67н

(наименование страховщика)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия		№		
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Срок действия договора с		ч.		мин.		“		”		20		г.	
по	23	ч.	59	мин.	59 сек.	“		”		20		г.	
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства

в течение срока действия договора с		20		г. по		20		г.,	
с		20		г. по		20		г., с		20		г. по		20		г.	
1. Страхователь  
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)
Собственник транспортного средства  
(полное наименование юридического лица 

или фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства  

Идентификационный номер транспортного средства  

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный документ):  
(вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства  

3. Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством		
лиц, допущенных к управлению транспортным средством		

№
п/п	Лица, допущенные к управлению транспортным средством
(фамилия, имя, отчество *)	Водительское удостоверение (серия, номер)	

			

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай – наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия		рублей.	
8. Особые отметки  

Дата заключения договора “		”		20		г.	
Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь:		Страховщик/представитель страховщика:	
			(		)	
(подпись)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		

“		”		20		г.	
(дата выдачи полиса)	
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
Особые отметки (продолжение):  

Приложение 
к страховому полису 
обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

(наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы)
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
Наименование субъекта Российской Федерации	Почтовый адрес, местонахождение	Наименование представителя	Средства связи	Время работы