Приложение № 5
к пункту 4 Порядка подготовки, принятия решений о высвобождении движимого имущества, находящегося в оперативном управлении ГФС России, утвержденного Приказом ГФС России
от 10.06.2009 № 192
(в ред. Приказа ГФС России от 14.06.2018 № 158)
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа ГФС России
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
м.п.
“		”		200		г.	
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ ИМУЩЕСТВА

(указать наименование имущества)
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:				
		(должность, фамилия, инициалы)		
Заместитель председателя:				
		(должность, фамилия, инициалы)		
Члены комиссии:				
		(должность, фамилия, инициалы)		
				
		(должность, фамилия, инициалы)		
				
		(должность, фамилия, инициалы)		
				
		(должность, фамилия, инициалы)		
				
		(должность, фамилия, инициалы)		
Произвела осмотр  	:
(указать наименование имущества)
1. Тип имущества		
2. Заводской номер		
3. Дата выпуска		
4. Установленный назначенный ресурс, часов		
5. Установленный назначенный срок службы, лет		
6. Фактическая наработка с начала эксплуатации, часов		
7. Количество ремонтов		
8. Дата последнего ремонта		
9. Межремонтный ресурс, часов		
10. Межремонтный срок службы, лет		
11. Наработка после капитального ремонта		
12. Дата консервации		
13. Остаток назначенного ресурса, час., %		
14. Остаток назначенного срока службы, лет		
15. Остаток межремонтного ресурса, час., %		
16. Остаток межремонтного срока службы, лет		
При визуальном осмотре  
(наименование имущества)
установлено:  

(указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)
Заключение комиссии:  

(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)
Вывод комиссии:  
(подлежит высвобождению и реализации)
Председатель:		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Заместитель председателя:		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Члены комиссии:		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)