Приложение № 4
к пункту 4 Порядка подготовки, принятия решений о высвобождении движимого имущества, находящегося в оперативном управлении ГФС России, утвержденного Приказом ГФС России
от 10.06.2009 № 192
(в ред. Приказа ГФС России от 14.06.2018 № 158)
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа ГФС России
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
м.п.
“		”		200		г.	
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)
“		”		20		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:				
		(должность, фамилия, инициалы)		
Заместитель председателя:				
		(должность, фамилия, инициалы)		
Члены комиссии:				
		(должность, фамилия, инициалы)		
				
		(должность, фамилия, инициалы)		
				
		(должность, фамилия, инициалы)		
				
		(должность, фамилия, инициалы)		
				
		(должность, фамилия, инициалы)		
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка, модель ТС (прицепа)		
2. Тип ТС		
3. Год выпуска		
4. Идентификационный номер (VIN)		
5. Двигатель №		
6. Шасси №		
7. Кузов №		
8. Цвет		
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км		
10. Дата проведения капитального ремонта		
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта		
12. Фактический срок эксплуатации, лет		
13. Наличие инструмента, %		
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, %		
15. Остаточный ресурс автошин, %		
16. Общий износ ТС (прицепа), %		
При визуальном осмотре автомобиля (прицепа)
установлено:  

(указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)
Заключение комиссии:  

(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)
Вывод комиссии:  
(подлежит высвобождению и реализации)
Председатель:		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Заместитель председателя:		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
Члены комиссии:		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)		
		/		/	
	(подпись)		(инициалы, фамилия)