Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина,

постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата

рождения)

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

работающего в _____________________________________________________________

(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности ______________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации) _____________________________________________,

__________________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

составляет ___ кв. м, состоит из ___________________________ комнат, размер

каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на ____________________

этаже в ______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и прочее) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживающие фактически):

┌───────────┬────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────────┐

│ Фамилия, │ Год │ Место работы, │ Родственное │ С какого │

│ имя, │ рождения │ должность или │ отношение │ времени │

│ отчество │ │ место учебы │ │ проживает на │

│ │ │ │ │ данной жилой │

│ │ │ │ │ площади │

├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────────┘

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

(характер

___________________________________________________________________________

взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей

___________________________________________________________________________

между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей)

в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования ________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

___________________________________________________________________________

обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________ ___________________ ________________________

(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)

попечительства)

М.П.