Приложение 4. Выписка из постановления о применении мер безопасности

_____________________________________

(наименование органа, подразделения,

_____________________________________

предприятия, организации, учреждения,

_____________________________________

должность, Ф.И.О. адресата)

ВЫПИСКА

ИЗ ПОСТАНОВЛЕНИЯ О ПРИМЕНЕНИИ МЕР БЕЗОПАСНОСТИ

ОТ "__" __________ 199_ Г. N ____

На основании статьи 16 Федерального закона "О государственной

защите судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих

органов" и в соответствии с решением об установлении

государственной защиты ___________________________________________

(должность, Ф.И.О. защищаемого лица)

Вам предписывается:

__________________________________________________________________

(содержание конкретных мер по защите, сроки их проведения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

О выполнении указанного предписания сообщите в наш адрес.

__________________________________________________________________

(должность, звание подпись фамилия, инициалы

лица, утвердившего Постановление)

(печать)

Я, __________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

получил выписку из Постановления о применении мер безопасности от

"__" ___________ 199_ г. N ___.

Об уголовной ответственности в соответствии с действующим

законодательством за разглашение сведений о мерах безопасности

предупрежден.

"__" ___________ 199_ г. _________ (______________)

__ ч. __ мин. (подпись) (фамилия)

Выписку вручил ___________________

(должность, звание)

"__" ___________ 199_ г. _________ (______________)

(подпись) (фамилия лица,

вручившего выписку)