Приложение 4
к Временной инструкции, утвержденной Приказом МВД России
от 20.12.1995 № 483

(наименование органа, подразделения,

предприятия, организации, учреждения,

должность, Ф.И.О. адресата)
ВЫПИСКА
из постановления о применении мер безопасности
от “		”		200		г. №		
На основании статьи 16 Федерального закона “О государственной защите судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов” и в соответствии с решением об установлении государственной защиты  
(должность, Ф.И.О. защищаемого лица)

Вам предписывается:

(содержание конкретных мер по защите, сроки их проведения)

О выполнении указанного предписания сообщите в наш адрес.
					
(должность, звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы лица, утвердившего Постановление)	
М.П.
Я,  		,
(должность, Ф.И.О.)
получил выписку из постановления о применении мер безопасности

от “		”		200		г. №		.	
Об уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством за разглашение сведений о мерах безопасности предупрежден.
“		”		200		г.		/		/	
							(подпись)		(фамилия)		
	ч.		мин.	
Выписку вручил	
(должность, звание)
	/		/	
(подпись)		(фамилия лица, вручившего выписку)		
“		”		200		г.	
Примечание. Выписка составляется в двух экземплярах: 1-й экз. приобщается к материалам, 2-й экз. передается адресату.