Приложение
к Порядку (п. 3)
ВЫПИСКА
из Единого государственного реестра автомобильных дорог
“		”		20		г.	№		
Настоящая выписка содержит сведения об  

(полное наименование автомобильной дороги в предложном падеже)
																			
(реестровый номер автомобильной дороги и дата  его присвоения)
внесенные в единый государственный реестр автомобильных дорог и имеющие следующие значения:
№ п/п	Наименование сведений 	Значение сведений 	
1			
…	…	…	
n			
Должностное лицо  
(полное наименование структурного подразделения Росавтодора)

			
(подпись)		(Ф.И.О.)