Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения Федеральной миграционной службой, ее территориальными органами и органами внутренних дел Российской Федерации государственной функции по контролю и надзору за соблюдением гражданами Российской Федерации и должностными лицами правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания 
и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Образец
Федеральная миграционная служба

(ФМС России, территориальный орган ФМС России, 

адрес, номер телефона, факс, электронный адрес)
Акт №		
проведения проверки по соблюдению гражданами Российской Федерации
и должностными лицами Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации
с регистрационного учета по месту пребывания и по месту
жительства в пределах Российской Федерации
Дата и время составления акта	Место составления акта	
“		”		20		г.		г. (п., с.)	
На основании статьи 3 Закона Российской Федерации от 25 июня 1993 года № 5242-1 “О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации”, Указа Президента Российской Федерации от 19 июля 2004 г. № 928 “Вопросы Федеральной миграционной службы” и распоряжения

(дата и номер распоряжения о проведении проверки)

(Ф.И.О. сотрудника(ов) ФМС России, территориального органа ФМС России, должность,

проводящих проверку)
в период с		по		проведена плановая (внеплановая) проверка по соблюдению	
гражданами Российской Федерации и должностными лицами Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Сведения о гражданине Российской Федерации или должностном лице:

(Ф.И.О., адрес гражданина Российской Федерации, должностного лица, 

в отношении которого проведена проверка)
В присутствии

(Ф.И.О. представителя, присутствовавшего при проведении проверки)
В ходе проверки установлено:

(сведения о результатах мероприятий по контролю и надзору)

В ходе проверки выявлены нарушения:

(сведения о выявленных нарушениях с обязательным указанием нормативного правового акта,

устанавливающий нарушенное требование, о физических или должностных лицах,

на которых возлагается ответственность за совершение нарушения)
Список приложений (документов), обосновывающих выводы сотрудника(ов):
№ п/п	Наименование приложения (документа)	

		
Выводы сотрудника(ов) по итогам проверки:

(общий вывод о соблюдении или несоблюдении Правил регистрации и снятия с регистрационного учета 

по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, о составлении плана

устранения выявленных недостатков)
Акт от		20		г. составлен на		страницах в 2 экземплярах.	
Подпись и расшифровка подписи сотрудника(ов), проводившего(их) проверку:
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
С Актом проверки ознакомлен, 2 экземпляр получил:
			
(подпись)		(Ф.И.О. гражданина, должностного лица)	
Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:
			
(подпись)		(Ф.И.О.)