Приложение № 3
к Регламенту
(в ред. Приказа Минсельхоза РФ 
от 17.08.2010 № 287)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ 
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству лекарственных средств,
предназначенных для животных
Лицензия №		, выдана		
(наименование лицензирующего органа)
на срок с		по		
в связи с:
	реорганизацией юридического лица в форме преобразования;	
	изменением наименования юридического лица;	
	изменением места нахождения юридического лица;	
	изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом;	
	реорганизацией юридических лиц в форме слияния.	
(нужное указать)
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Организационно-правовая форма		
5	Юридический адрес		
6	Место нахождения, фактический адрес		
7	Адреса мест осуществления деятельности		
8	Телефон/факс			
9	ОГРН			
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
			
11	ИНН		
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
			
в лице  
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
действующего на основании		, просит переоформить документ,	
подтверждающий наличие лицензии на производство лекарственных средств, предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Руководитель юридического лица				
	(подпись) 		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.