Приложение № 2
к Регламенту
(в ред. Приказа Минсельхоза РФ 
от 17.08.2010 № 287)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ 
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству 
лекарственных средств, предназначенных для животных
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Организационно-правовая форма		
5	Юридический адрес		
6	Место нахождения, фактический адрес		
7	Адреса мест осуществления деятельности		
8	Телефон/факс			
9	ОГРН			
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
			
11	ИНН		
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
			
в лице  
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
действующего на основании		, просит предоставить лицензию на осуществление	
деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель юридического лица				
	(подпись) 		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	М.П.