Место для
фотографии

Приложение № 6
к Инструкции по организации исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества
Образец
АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО
1. Ф.И.О.  

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество  
(в случае изменения необходимо указать прежние данные, 

дату и причину изменения)
3. Паспорт  
(серия, номер)
выдан  
(дата выдачи и наименование органа)
4. Другие документы  
(заграничный паспорт, военный билет и пр.;

номер, дата и место выдачи)

5. Дата и место рождения	“		”		19		г.		
	,

гражданство  	,

образование, специальность  

6. Место (постоянной, временной) регистрации  

7. Место жительства (пребывания)  

8. Контактные телефоны  
(домашний, мобильный, другие)
9. Сведения о прежних судимостях  

10. Отношение к воинской обязанности:  

(годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом призывался, в каком состоит на учете)
11. Место учебы  
(наименование учебного заведения)

12. Место работы  
(наименование и адрес организации, должность и телефон)

13. Источник ежемесячного дохода  

(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)
14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам  

(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск, их адреса)

15. Наличие водительского удостоверения  

(серия, номер, дата и место выдачи)
16. Наличие автотранспорта  
(модель, государственный номер)

17. Сведения о состоянии здоровья  
(инвалидность, имеющиеся заболевания,

наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.)
18. Семейное положение  
(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги), год рождения,

место жительства)

19. Дети  
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

20. Родители (опекуны)  
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

21. Сведения о других родственных и иных связях осужденного, в том числе с соучастниками преступления  

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

22. Другие сведения  

Анкету составил:
					
(должность, звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Ознакомлен:
“		”		20		г.				
							(подпись)		(фамилия, инициалы осужденного)