Приложение № 5
к Инструкции по организации исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества
Образец
Начальнику ГИБДД УВД (ОВД)

(специальное звание)

(фамилия, инициалы)

(улица, дом, населенный пункт, почтовый индекс)

ИЗВЕЩЕНИЕ
Сообщаем, что осужденный  
(фамилия, имя, отчество, год рождения, указать место жительства)

поставлен на учет в инспекции	“		”		200		года по приговору	
(определению, постановлению)  
(указать наименование суда)
В соответствии со ст. 35 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации подразделение ГИБДД МВД Российской Федерации при получении копии (выписки) приговора суда и извещения уголовно-исполнительной инспекции в отношении лица, лишенного права управления транспортным средством на определенный срок, не позднее трех дней принимает меры по изъятию водительского удостоверения и немедленно направляет сообщение об этом в уголовно-исполнительную инспекцию.
Приложение: копия (выписка) приговора (определения, постановления) на		л.	
Начальник уголовно-исполнительной инспекции
					
(наименование территориального органа ФСИН России)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
заполнить и выслать в трехдневный срок после аннулирования разрешения на занятие запрещенной деятельностью и изъятия водительского удостоверения
Уголовно-исполнительная инспекция №  	

(наименование территориального органа ФСИН России)

(улица, дом, населенный пункт, почтовый индекс)
На №		от	“		”		20		г. сообщаю, что разрешение на управление транспортным	
средством гр.		аннулировано	“		”		20		г.,	
(фамилия, имя, отчество)
водительское удостоверение №		от	“		”		20		г., выданное	
	, изъято	“		”		20		г.	
(наименование органа)
			
(должность, наименование органа, фамилия, инициалы)		(подпись)	
“		”		20		г.	Телефон		
М.П.