Приложение № 41
к Инструкции по организации исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества
Образец
ПОДПИСКА
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
осужденный	“		”		20		г.		
(наименование суда)
по ст.		Уголовного кодекса Российской Федерации к	

(срок и вид наказания, период испытательного срока)
ознакомлен с требованиями законодательства и обязуюсь:
отчитываться перед уголовно-исполнительной инспекцией о своем поведении;
исполнять следующие обязанности, возложенные на меня судом:

	;

являться по вызову в уголовно-исполнительную инспекцию.
Я предупрежден, что при невыполнении указанных требований, нарушении общественного порядка либо если я скроюсь от контроля уголовно-исполнительной инспекции суд может возложить на меня дополнительные обязанности, продлить испытательный срок либо отменить условное осуждение и направить для отбывания назначенного наказания.
“		”		20		г.		
							(подпись осужденного)	
Подписку получил:
Начальник (ст. инспектор, инспектор)
уголовно-исполнительной инспекции №		

(наименование территориального органа ФСИН России)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.