Приложение № 3
к Инструкции по организации исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества
Образец
Уголовно-исполнительная инспекция №		

(наименование территориального органа ФСИН России)
ЛИЧНОЕ ДЕЛО №		

(фамилия, имя, отчество, год рождения осужденного)
Осужден:	“		”		20		г. по ст.		Уголовного кодекса	
Российской Федерации к  
(вид и срок наказания, испытательного срока, 

отсрочки отбывания наказания)

Ранее судим  
(дата и наименование статьи Уголовного кодекса Российской Федерации)
Поставлен на учет	“		”		20		г.	
Снят с учета	“		”		20		г.	

(основание снятия с учета)
Количество листов в деле  
(прописью)
Списано в архив “		”		20		г.	

Начальник
уголовно-исполнительной инспекции				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Примечание: размер титульного листа 30 х 20 см.