Приложение № 10
к Инструкции по организации исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества
Образец
ПОДПИСКА
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
осужденный	“		”		20		г.		
(наименование суда)
по ст.		Уголовного кодекса Российской Федерации к		годам лишения	
права  
(указать, какие должности запрещено занимать или каким видом
	,
деятельности запрещено заниматься)
обязуюсь исполнять требования приговора суда, представлять по требованию уголовно-исполнительной инспекции документы, связанные с отбыванием указанного наказания, сообщать в инспекцию о месте работы, его изменении или об увольнении с работы, а также об изменении места жительства, не выезжать за пределы Российской Федерации до отбытия (исполнения) наказания или до освобождения от наказания.
Я предупрежден о том, что в случае неисполнения требований приговора суда мне не будет засчитано в срок наказания время, в течение которого я буду  

	.
(указать: занимать запрещенную должность или заниматься запрещенной деятельностью)
“		”		20		г.		
(подпись осужденного)
Подписку получил:
Начальник (ст. инспектор, инспектор)
уголовно-исполнительной инспекции №		
			
(наименование территориального органа ФСИН России)		(подпись)	

(звание, фамилия, инициалы)