Форма 6. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

_____________________________________________ "__" _________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час. __ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного

случая, образованной приказом _____________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического

___________________________________ от "__" _____________ 200_ г. N ______,

лица либо наименование организации)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

производившего опрос)

в помещении ______________________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

лица организации):

---------------------------------------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2) дата рождения __________________________________________________________

3) место рождения _________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________

телефон ___________________________________________________________________

5) гражданство ____________________________________________________________

6) образование ____________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _______________________________________

8) место работы или учебы _________________________________________________

9) профессия, должность ___________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого __________________________________

____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________

(процессуальное положение, фамилия,

___________________________________________________________________________

инициалы лиц, участвовавших в опросе:

___________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо

___________________________________________________________________________

пострадавшего, адвокат и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

___________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

___________________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего "__" _____________ 200_ г.

с ________________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

___________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед

ним вопросы и ответы на них)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления ___________________________ Содержание заявлений: _______________

(поступили, не поступили)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

_____________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен _________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы

опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего

опрос, дата)

Замечания к протоколу _____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Протокол составлен

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,

проводившего опрос, подпись, дата)