Форма 5. Заключение государственного инспектора труда

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА

по несчастному случаю ____________________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным

исходом)

происшедшему "__" _______________________________ 200_ г. в __ час. __ мин.

с

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),

___________________________________________________________________________

наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность

___________________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности) организации; фамилия и инициалы

___________________________________________________________________________

работодателя - физического лица)

___________________________________________________________________________

Мною _________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием ________________________________________________________________

(фамилии, инициалы профсоюзного инспектора труда; работников

___________________________________________________________________________

органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);

___________________________________________________________________________

других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

___________________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с ______________

___________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ___________

___________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,

___________________________________________________________________________

должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших

______________________________________________________________, мною лично.

расследование данного происшествия)

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________________

профессия (должность) _____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

___________________________________________________________________________

находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

--------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" ___________________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

с "__" _________________ 200_ г. по "__" __________________________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________

(число, месяц, год,

N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

___________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

___________________________________________________________________________

осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

___________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

___________________________________________________________________________

последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших)

___________________________________________________________________________

и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести

___________________________________________________________________________

полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием

___________________________________________________________________________

поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении

___________________________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

___________________________________________________________________________

расследования)

___________________________________________________________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что

данный несчастный случай подлежит квалификации как ________________________

___________________________________________________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ________________________________________,

(актом формы Н-1 или актом произвольной

формы)

учету и регистрации

___________________________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы

работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

___________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

___________________________________________________________________________

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

___________________________________________________________________________

актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных

актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований

___________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

___________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

___________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,

печать/именной штамп)