Форма 4
ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ ТРАВМОБЕЗОПАСНОСТИ РАБОЧИХ МЕСТ
	Код		
(профессия, должность работника)			

Дата оценки		
1. Используемые нормативные правовые акты по охране труда:
-	на производственное оборудование;
-	на приспособления и инструменты;
-	на средства обучения и инструктажа.
2. Результаты оценки:
№
п/п	Нормативные требования безопасности к рабочему месту	Фактическое их выполнение	Необходимые мероприятия	
		наличие	соответствие нормативным правовым актам по охране труда		
1	2	3	4	5	
					
3. Выводы:
оборудование (не) соответствует требованиям безопасности  

	;
(указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие)
приспособление и инструменты (не) соответствуют требованиям безопасности

	;
(указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие)
средства обучения и инструктажа выполнены (не) в соответствии с нормативными требованиями безопасности к рабочему месту  

	;
(указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие)
условия труда на рабочем месте по фактору травмобезопасности относятся к классу

(указывается класс условий труда, определяемый по таблице № 3)

(наименование должности, фамилия, имя, отчество и подписи лиц, 
проводивших аттестацию рабочих мест по условиям труда)