Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю  		,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему “		”		200		г.	в		час.		мин.	
с  
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и 

юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)

организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Мною  	,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием  
(фамилии, инициалы профсоюзного инспектора труда; работников органов

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, 

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с  

(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного  

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников
	,
правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

профессиональный статус  

профессия (должность)  

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  		,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации  		,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение  
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж  
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)	по профессии или
(нужное подчеркнуть)
виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  	
(число, месяц, год)
Стажировка: с “		”		200		г. по “		”		200		г.	

(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “		”		200		г. по “		”		200		г.	

(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме:  

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как  
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом  	,
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации  
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:  

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц 

с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных 

актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными

в настоящем заключении)

					
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)		(подпись)		(дата, печать/именной штамп)