Форма 4
АКТ
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ 
(ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ 
СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование  		несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего	“		”		200		г. в		час.		мин.	

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
проведено в период с	“		”		200		г. по “		”		200		г.	
Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании 

несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

профессиональный статус  

профессия (должность)  

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  

	,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации  		,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение  
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся

на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж  	
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте:
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)
Стажировка:	с “		”		200		г. по “		”		200		г.	

(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай:	с “		”		200		г. по “		”		200		г.	

(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  	
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю  

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, 

последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) 

и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень 

тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) 

повреждений с указанием поврежденных мест, 

объективные данные об алкогольном или ином 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, 

установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай  
(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев 

на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая				
			(фамилии, инициалы, дата)