Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ	
	
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))	
“		”		200		г.	
Печать
АКТ №		
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая  

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, 

количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя

физического лица)
Наименование структурного подразделения  

3. Организация, направившая работника  

(наименование, место нахождения, юридический адрес, 

отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

профессиональный статус  

профессия (должность)  

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  

	,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации  	
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж  	
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте:
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)
Стажировка:	с “		”		200		г. по “		”		200		г.	

(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай:	с “		”		200		г. по “		”		200		г.	

(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  	
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю  

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия  

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья  

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая  

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая  
(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая				
			(фамилии, инициалы, дата)