Форма 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ 
СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)*
1.  
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность 
(ОКОНХ основного вида деятельности)

место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, 

адрес, телефон, факс)
2.  
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.  
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.  
(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего (пострадавших), профессия (должность)**,

возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.  
(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими),

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.  
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7.  
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, 

дата и время получения извещения)