Форма 7. Протокол осмотра места несчастного случая

ПРОТОКОЛ

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

"__" _________________ 200_ г. С __________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

пострадавшего)

______________________________________ "__" _________________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного

случая на производстве, образованной приказом _____________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

_______________________________________ от "__" __________ 200_ г. N _____,

либо наименование организации)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия

и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с _________________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

___________________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии ___________________________________________

(процессуальное положение, фамилии,

___________________________________________________________________________

инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

___________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

___________________________________________________________________________

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент

осмотра

___________________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

__________________________________________________________________________;

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного

средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________

___________________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный

___________________________________________________________________________

номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого

__________________________________________________________________________;

оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена

травма

___________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

__________________________________________________________________________;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

___________________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

__________________________________________________________________________;

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался

пострадавший

___________________________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств

___________________________________________________________________________

индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

__________________________________________________________________________;

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _______________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

7) состояние освещенности и температуры ___________________________________

(наличие приборов освещения

__________________________________________________________________________;

и обогрева помещений и их состояние)

8) ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась ________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _______________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики

изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются ___________________________________________

(схема места происшествия, фотографии

и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре

лиц _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _____________________________. Содержание заявлений: ____________

(поступили, не поступили)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

____________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены ________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух ___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего

осмотр, дата)

Замечания к протоколу _____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Протокол составлен ________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена)

комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)