Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ

НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п. 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ

ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Карта N _______ к акту освидетельствования N ___ от "__" __________ 200_ г.

БМСЭ (название) ___________________________________________________________

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Пол ______________________________ 3. Дата рождения ____________________

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс ________________________ город (район) ____________________

село __________________ улица __________________ дом N ____________________

корпус _______________ квартира ________________ телефон __________________

5. Адрес места работы: почтовый индекс _____________ город (село) _________

улица ___________________ дом _________________ телефон ___________________

6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) _______________

___________________________________________________________________________

7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность _____________

___________________________________________________________________________

8. Выполняемая на момент освидетельствования работа _______________________

___________________________________________________________________________

9. Диагноз ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Группа и причина инвалидности _________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Реабилитационно-экспертное заключение _________________________________

___________________________________________________________________________

Формы и объемы реабилитации	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
1	2	3	4
Дополнительная медицинская помощь
Дополнительное питание
Лекарственные средства
Изделия медицинского назначения (указать какие)
Посторонний уход:
специальный медицинский
бытовой
Санаторно-курортное лечение (указать профиль и в необходимых случаях срок)
С сопровождающим
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт
Обеспечение специальным транспортным средством
Профессиональное обучение (переобучение)
Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда

С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной

реабилитации ознакомлен ___________________________________________________

(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)

Подпись руководителя учреждения государственной службы медико-социальной

экспертизы _____________________

(Ф.И.О.)

Место для печати

Заключение о выполнении программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)

Реабилитационные мероприятия застрахованных пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Заключение о выполнении программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)