Приложение N 2. Анкета

АНКЕТА

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(указать также прежние, если их изменяли

___________________________________________________________________________

в установленном законом порядке)

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

(село, деревня, город, район, область, край, республика,

___________________________________________________________________________

государство)

4. Образование ____________________________________________________________

(полное наименование учебного заведения, факультета,

___________________________________________________________________________

отделения, время окончания, специальность и квалификация по диплому)

5. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

(дата присуждения, присвоения, научная

специальность)

6. Имеете ли научные труды, изобретения ___________________________________

___________________________________________________________________________

7. Родной язык, какими другими языками владеете и в какой степени _________

___________________________________________________________________________

(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться,

владеете свободно)

8. Спортивная квалификация ________________________________________________

(спортивный разряд, по какому виду спорта,

___________________________________________________________________________

год присвоения, подтверждения)

9. Имели или имеете ли Вы, Ваши близкие родственники судимость ____________

___________________________________________________________________________

(когда, каким судом осужден, за что, мера наказания)

10. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный, невоеннообязанный,

___________________________________________________________________________

военно-учетная специальность, воинское звание, номер военного билета

и личный номер)

11. Ваши близкие родственники

┌───────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐

│Степень родства│Фамилия, имя, │Дата и место│ Место работы │ Место │

│ │ отчество │ рождения │ и должность │ жительства │

├───────────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────┴──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘

12. Состоите ли в выборных органах государственной власти

┌────────────────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────────┐

│ Местонахождение │Название выборного │В качестве кого │ Дата избрания │

│ выборного органа │ органа │ избран │ │

├────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────────┴───────────────────┴────────────────┴───────────────┘

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение

в образовательных учреждениях высшего, среднего профессионального

образования, военную службу)

┌─────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность с указанием │ Местонахождение │

├─────────┬───────────┤ предприятия, │предприятия, учреждения,│

│ приема │увольнения │ учреждения, министерства │ организации (город, │

│ │ │ (ведомства) │ область) │

├─────────┼───────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴───────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘

14. Имеете ли Вы государственные награды __________________________________

(когда, кем и чем награждены)

___________________________________________________________________________

15. Паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

16. Место жительства и номер телефона _____________________________________

___________________________________________________________________________

____________ ______________________

(дата) (подпись)