Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3

к Положению о порядке прохождения

практики студентов и стажировки

аспирантов (докторантов) образовательных

учреждений высшего профессионального

образования в Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

АНКЕТА

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

студента, аспиранта, докторанта ___________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (курса, факультета, кафедры)

__________________________________________________________________________.

(наименование вуза)

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Образование _______________________________________________________________

Окончил ___________________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

Специальность по образованию ______________________________________________

Сведения о судимости ______________________________________________________

(были ли Вы судимы - когда и за что)

РАБОТА ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ

┌───────────────────┬──────────────────────────────────┬──────────────────┐

│ Месяц и год │Должность с указанием организации │ Место нахождения │

├───────────┬───────┤ │ организации │

│поступления│ ухода │ │ │

├───────────┼───────┼──────────────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴───────┴──────────────────────────────────┴──────────────────┘

Паспортные данные _________________________________________________________

Адрес регистрации, контактный телефон _____________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ______

ИНН _______________________________________________________________________

Дополнительные сведения (любая информация, которую желаете сообщить о себе)

___________________________________________________________________________

" " ___________________ 20__ года ______________________

подпись