Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от студента, аспиранта, докторанта

(ненужное зачеркнуть)

____________________________________

(наименование вуза)

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

___________________________________,

(адрес регистрации указывается

с почтовым индексом)

паспорт серия _______ N ____________

выдан ______________________________

(дата выдачи и наименование

органа, выдавшего документ)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с прохождением мною

практики, стажировки

-------------------- в ЦИК России

(ненужное зачеркнуть)

даю согласие

Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, расположенной

по адресу: город Москва, Большой Черкасский переулок, дом 9, на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах,

событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Центральную

избирательную комиссию Российской Федерации в соответствии с Положением о

порядке прохождения практики студентов и стажировки аспирантов

(докторантов) образовательных учреждений высшего профессионального

образования в Центральной избирательной комиссии Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_________________ ______________________

подпись расшифровка подписи

_____________________

дата