Список инвалидов, которым предоставлены услуги по протезированию

Список инвалидов, которым предоставлены услуги

по протезированию

┌────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │Фамилия, имя,│Документ, подтверждающий наличие медицинских показаний│

│п/п │ отчество │ на обеспечение протезами, протезно-ортопедическими │

│ │ │ изделиями (с указанием N и даты выдачи) │

├────┼─────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────┼─────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└────┴─────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘

Руководитель _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ ___________________________ _________________

(подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

"__" ____________ 200_ г.

МП