Приложение 1 – Карта с личными данными
для отслеживания местонахождения 13
Карта с личными данными для отслеживания местонахождения, которая заполняется, когда органы здравоохранения имеют подозрение на наличие инфекционного заболевания. Предоставленная вами информация поможет органам здравоохранения регулировать ситуацию в сфере здравоохранения, позволяя им отслеживать пассажиров, которые могли подвергнуться воздействию инфекционного заболевания. По соответствующему закону эта информация должна храниться в органах здравоохранения, использоваться только для здравоохранительных целей.	
Информация о рейсе	
1. Авиалиния и номер рейса 	2. Дата прибытия
День Месяцы Год	3. Номер места, на котором вы действительно сидели в самолете	
Личная информация	
4. Фамилия 	Имя 	
Адрес, по которому на данный момент проживаете (включая страну) 	
Улица и номер дома 	Город 	Штат/провинция 	
Страна 	Почтовый индекс 	
Контактный телефон (домашний, рабочий или мобильный) 	
Код страны 	Код региона 	Номер телефона 	Адрес электронной почты 	
Контактная информация	
6. Адрес и номер телефона, по которому с вами можно будет связаться во время вашего пребывания в стране или, в случае посещения нескольких мест, ваш сотовый телефон и первоначальный адрес	
Улица и номер дома 	Город 	Штат/провинция 	
Страна 	Почтовый индекс 	Номер телефона (с кодом страны) или номер мобильного телефона	
6. Контактная информация для человека, который лучше всех будет знать, где вы будете находиться в течение 31 дня, на случай чрезвычайной ситуации или для сообщения вам важной информации о здоровье	
а. Фамилия 	Имя 	
b. Номер телефона 			
Код страны 	Код региона 	Номер телефона 	Адрес электронной почты 	
с. Адрес	
Улица и номер дома 	Город 	Штат/провинция 	
Страна 	Почтовый индекс 	
Вы путешествуете не одни?	ДА/НЕТ (обведите ответ кружком). Если да, кто это? (фамилия человека или группы людей)