Приложение № 4
к Положению об организации и осуществлении мониторинга ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 27.05.2009 № 277н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 08.04.2011 № 280н)
ИНФОРМАЦИЯ
об отсутствии лекарственных препаратов, подлежащих мониторингу по ассортименту и цене,
в стационарных медицинских и аптечных организациях субъектов Российской Федерации

(наименование субъекта Российской Федерации)
за		200		г.	
(период представления информации)
№ 
п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного средства (МНН)	Торговое наименование лекарственного препарата (ТН) с указанием лекарственной формы, дозировки, упаковки	Страна производства лекарственного препарата	Возможность замены лекарственного препарата (в рамках МНН)	Наименование поставщика лекарственного препарата (организации оптовой торговли лекарственными препаратами)	Причины отсутствия лекарственных препаратов	Ориентировочные сроки возобновления поставок лекарственных препаратов	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Руководитель Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации				М.П.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		

Исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

	“		”		200		г.	
(телефон)		(дата заполнения информации)