Оформляется
на официальном бланке
организации-заявителя		Приложение 1
к Временным рекомендациям по выдаче разрешений на застройку площадей залегания полезных ископаемых, а также размещение в местах их залегания подземных сооружений, утвержденным Приказом Федерального агентства по недропользованию
от 13.03.2009 № 275	
(в ред. Приказа Роснедр от 06.08.2009 № 720)
Руководителю Роснедр или его территориального органа

от  
(руководителя Заявителя)

Заявление
Прошу рассмотреть и представить разрешение на осуществление застройки площадей залегания полезных ископаемых и/или на размещение в местах их залегания подземных сооружений, расположенных на территории  

(район, субъект Российской Федерации)
Перечень прилагаемых документов:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  
(указать весь перечень прилагаемых документов)
					
(наименование должности Руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)