Приложение № 6
УТВЕРЖДЕНА
Приказом ФМБА России
от 30.03.2007 № 88
АНКЕТА ДОНОРА
Ф.И.О. донора  

Возраст (полное число лет)		Пол		

А. Общее состояние здоровья	Да	Нет	
1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее?			
2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть)			
3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу?			
4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?			
5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба?			
6. Принимали ли за последний месяц лекарства?
Какие?			
					
	(указать)				
7. Производились ли прививки?			
8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача?
Если “Да”, по какому поводу			
					
	(указать)				
Б. За прошедшие 6 месяцев:			
1. Производили ли Вам инъекции лекарств?			
2. Подвергались ли Вы хирургической операции?			
3. Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов?			
4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку?			
5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть)			
В. Были ли у вас когда-нибудь:			
1. Потеря веса?			
2. Ночные поты?			
3. Обмороки?			
4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть)			
5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть)			
Если “Да”, указать дату последней					
					
СМОТРИТЕ ОБОРОТ АНКЕТЫ

6. Были ли отводы от кроводач?			
Если “Да”, указать дату и причину отвода					
					
7. Выезд за рубеж за последние 3 года?			
Если “Да”, указать дату и название страны					
					
Г. Дополнительно для женщин:			
1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель?			
2. Срок последней менструации			
					
	(указать)				
3. Состоите ли Вы на диспансерном учете?
Если “Да”, указать лечебно-профилактическое учреждение (диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину			

Я правильно ответил(а) на все вопросы анкеты и полностью осознал(а) значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного, которому будет произведена трансфузия (переливание) компонентов и препаратов, полученных из сданной мной крови (плазмы).
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности по статьям 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации от 24 мая 1996 г.
Дополнительная информация:

“		”		20		года. Подпись донора	Х