Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФМБА России
от 30.03.2007 № 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ  

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство,
в т.ч. переливание крови и ее компонентов
Я  
(фамилия, имя, отчество – полностью)
	года рождения, проживающий(ая) по адресу:		

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
	
граждан: Я, паспорт:		, выдан:			
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
	
признанного недееспособным:			
	(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)		
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении  

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:  

(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
- Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и		даю согласие на переливание донорской или ауто	
(собственной) крови и ее компонентов.
- Я		согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с	
медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на  

“		”		20		года. Подпись пациента/законного представителя	Х	

Расписался в моем присутствии:				
Врач		(подпись)		Х	
	(Должность, И.О. Фамилия)				
					
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:

“		”		20		года. Подпись пациента/законного представителя	Х	

Расписался в моем присутствии:				
Врач		(подпись)		Х	
	(Должность, И.О. Фамилия)				
					
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись  

Должность, Ф.И.О. и подпись  

Должность, Ф.И.О. и подпись  

“		”		20		года