Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФМБА России
от 30.03.2007 № 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ  

Информированное добровольное согласие
на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
Я  
(фамилия, имя, отчество – полностью)
	года рождения, проживающий(ая) по адресу:		

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
	
граждан: Я, паспорт:		, выдан:			
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
	
признанного недееспособным:			
	(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)		
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении  

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):  

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода;
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
О последствиях  

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом антестезиологом-реаниматором:

(фамилия, имя, отчество врача анастезиолога-реаниматора)
“		”		20		года. Подпись пациента/законного представителя	Х	

Расписался в моем присутствии:				
Врач		(подпись)		Х	
	(Должность, И.О. Фамилия)				
					
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.
При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:

“		”		20		года. Подпись пациента/законного представителя	Х	

Расписался в моем присутствии:				
Врач		(подпись)		Х	
	(Должность, И.О. Фамилия)				
					
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись  

Должность, Ф.И.О. и подпись  

Должность, Ф.И.О. и подпись  

“		”		20		года