Приложение N 4. Опись образца модели контрольно-кассовой техники, программного обеспечения и документов, представляемых в Министерство промышленности и торговли Российской Федерации (Образец)

Опись

образца модели контрольно-кассовой техники,

программного обеспечения и документов, представляемых

в Министерство промышленности и торговли

Российской Федерации

_______________________________________________________________

(наименование поставщика модели контрольно-кассовой техники)

представляет в Федеральное агентство по промышленности:

1. Заявление от "__" _________________ 20__.

(дата) (месяц) (год)

2. Копию документа о государственной регистрации организации в качестве

юридического лица или физического лица в качестве индивидуального

предпринимателя на ________________________ листах.

(количество прописью)

3. Образец модели контрольно-кассовой техники

__________________________________________________________________________,

(наименование модели контрольно-кассовой техники)

__________________________________________________________________________,

(заводской номер образца модели контрольно-кассовой техники)

в __________________________ упаковк__ .

(количество прописью)

4. Программное обеспечение модели контрольно-кассовой техники на

___________________________ в количестве __________________ учтенных копий,

(вид электронного носителя (количество

информации) прописью)

с __________________________________ на ___________________________ листах,

(наименование и вид документа) (количество прописью)

____________________________________ на ___________________________ листах,

(наименование и вид документа) (количество прописью)

____________________________________ на ___________________________ листах.

(наименование и вид документа) (количество прописью)

5. Техническую документацию модели контрольно-кассовой техники

_________________________________ N ______________ на _____________ листах,

(наименование и вид документа) (номер (количество

документа) прописью)

_________________________________ N ______________ на _____________ листах,

(наименование и вид документа) (номер (количество

документа) прописью)

_________________________________ N ______________ на _____________ листах,

(наименование и вид документа) (номер (количество

документа) прописью)

_________________________________ N ______________ на _____________ листах,

(наименование и вид документа) (номер (количество

документа) прописью)

_________________________________ N ______________ на _____________ листах.

(наименование и вид документа) (номер (количество

документа) прописью)

6. Паспорт модели контрольно-кассовой техники на __________________ листах.

(количество

прописью)

7. Цветные фотографии образца модели контрольно-кассовой техники в

количестве _______________________ штук.

(количество прописью)

8. Перечень реквизитов, печатаемых на кассовом чеке моделью

контрольно-кассовой техники, на _______________ листах, в ____ экземплярах.

(количество

прописью)

9. Образцы кассовых чеков, отпечатанные представленным образцом модели

контрольно-кассовой техники, в количестве ___________________ штук, в _____

(количество

прописью)

экземплярах.

10. Копию сертификата соответствия представленного образца модели

контрольно-кассовой техники установленным законодательством Российской

Федерации требованиям по электрической безопасности и электромагнитной

совместимости в части обеспечения безопасности работы приборов и

оборудования на ____________________________ листах.

(количество прописью)

_____________________________________ _____________ _______________________

(поставщик - должность руководителя (подпись) (инициалы, фамилия)

организации - юридического лица или

индивидуальный предприниматель)

"__" _____________ 20__

(дата) (месяц) (год)

_____________________________________ _____________ _______________________

(должность представителя (подпись) (инициалы, фамилия)

подразделения Минпромторга России -

ответственного за обеспечение

ведения Государственного реестра)

"__" _____________ 20__

(дата) (месяц) (год)