Приложение № 3
к Регламенту (п. 75)
Выписка из реестра лицензий
Наименование органа, выдавшего лицензию  

	.

Номер лицензии  	.

Срок действия лицензии  	.

Лицензируемый вид деятельности  

	.

Дата принятия решения о предоставлении лицензии  	.

Наименование и организационно-правовая форма лицензиата, адрес местонахождения

	.

ИНН/ОГРН  	.

Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)