Приложение 1
к Приказу Росрыболовства
от 04.03.2009 № 166
ФОРМА ЗАЯВКИ
о предоставлении водных биологических ресурсов, отнесенных к объектам рыболовства, в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации и их общин
1. Заявитель  
(для лиц, относящихся к малочисленным народам, – Ф.И.О., данные документа,

удостоверяющего личность, сведения о месте жительства, номер телефона заявителя),

(для общин – наименование, сведения о местонахождении в соответствии с учредительными документами

и выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц, полученной не ранее

чем за 6 месяцев до даты размещения на официальном сайте извещения)
2.
Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Вид водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Количество орудий лова, их вид, технические характеристики, способы добычи (вылова) водных биоресурсов	
					
3. Порядковый номер и описание рыбопромыслового участка, предоставленного в пользование заявителю для осуществления традиционного рыболовства (в случае, если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка)

4. Тип, название судна, находящегося в собственности заявителя, и (или) реквизиты и срок договора фрахтования судов, зарегистрированных в установленном порядке (если рыболовство осуществляется с использованием судов)  

5. Сведения о судовладельце, сведения о допущенных за предыдущий календарный год нарушениях  

6. Сведения о добыче (вылове) водных биоресурсов за предыдущий год

(подтвержденные соответствующим территориальным управлением Росрыболовства)

7. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя

8. Сведения о наличии у заявителя орудий лова, используемых для добычи (вылова) водных биоресурсов с указанием их технических характеристик  

Руководитель общины (лицо, уполномоченное
на подписание заявки) или лицо, относящееся
к малочисленным народам

(Ф.И.О.)
“		”		20		года	
М.П.