Форма 3-ППЭ
Протокол служебного расследования
апелляции о нарушении установленного порядка
проведения ЕГЭ	№			–			–					
		регион		предмет		№ п.п. в конфликтной комиссии	

						Образовательное учреждение		
код	участника ЕГЭ		

Фамилия																	

Имя																	

Отчество																	

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)															
	серия		номер	

		Регион		Дата			.			.			
код				число		месяц		год	
				ППЭ		Аудитория					
код	
		Предмет		
код	
Краткое содержание апелляции:

Комиссия, назначенная уполномоченным представителем ГЭК, в составе
Председатель
1.				,	
	Ф.И.О.		уполномоченный представитель ГЭК		
Члены
2.				,	
	Ф.И.О.		(должность, место работы)		

3.				,	
	Ф.И.О.		(должность, место работы)		
рассмотрев обстоятельства, изложенные в поданной апелляции, считает, что изложенные факты
	.
(имели, не имели место)
Влияние указанных фактов на результаты экзамена												
	(значимы, не значимы)	
Материалы рассмотрения апелляции приложены в количестве		листов.	

Председатель	/		/		/	
		подпись		Ф.И.О.		
Члены комиссии	/		/		/	
	/		/		/	
		подпись		Ф.И.О.		

Результаты рассмотрения апелляции Конфликтной комиссией субъекта РФ
Приняв во внимание указанные факты, Конфликтная комиссия субъекта РФ приняла решение:
	удовлетворить апелляцию с аннулированием результата экзамена		отклонить апелляцию	

Председатель Конфликтной комиссии субъекта РФ	/		/		/	
		подпись		Ф.И.О.