Приложение № 5
к Инструкции (п. 21)
(в ред. Приказа Минтранса России
от 26.06.2017 № 244)
Рекомендуемый образец
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о результатах проверки оснований для оформления
и выдачи удостоверения личности моряка
Заявитель  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, дата и место рождения)

(документ, удостоверяющий личность: №, дата выдачи, кем выдан)
№
п/п	Основания для выдачи УЛМ	Результаты проверки оснований	
1	Проверка личности заявителя, включая наличие гражданства Российской Федерации, вида на жительство у иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации		
2	Документы, подтверждающие работу заявителя на морском судне		
3	Отсутствие у заявителя второго УЛМ		
4	Согласование выдачи УЛМ с органом Федеральной службы безопасности Российской Федерации	С учетом результатов согласования 
(пункт 20 Инструкции)	
5	Отсутствие заявителя в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, предусмотренном частью 2.1 статьи 6 Федерального закона от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»		
6	Уплата государственной пошлины		
В результате проверки наличия оснований для выдачи УЛМ выявлено, что заявитель

(краткий вывод, обосновывающий оформление, выдачу или отказ в выдаче УЛМ)

					
(должность сотрудника, осуществившего проверку)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
(справки об оформлении УЛМ или об отказе в выдаче УЛМ)
Заключение утверждаю (не утверждаю). Выдачу УЛМ (справки об оформлении УЛМ) разрешаю (не разрешаю) (ненужное зачеркнуть):
Выдано (оформлено)
УЛМ (ненужное зачеркнуть)	№ RUS		«		»		20		г.	
						(дата выдачи)				

(должность лица, принявшего решение о выдаче УЛМ)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
			(дата)				

УЛМ действительно до	«		» «		»	20		г.	

Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ №		порядковый №		

Примечание: при принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в строке «№ и дата выдачи УЛМ» ставится прочерк.