Приложение N 1. Заявление о выдаче мореходной книжки (Образец)

___________________________________________________________________________

(наименование организации, имеющей право выдачи мореходной книжки)

┌───────────┐

│ Место │

│ для │

│фотографии │

│ │

│(заверяется│

│ печатью) │

└───────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче мореходной книжки

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,

когда и где)

2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________

4. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _________________________________________

(индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ____________________________________________________________

7. Гражданство другого государства (указать если имеется) _________________

8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия __________ номер __________________ выдан "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(указать кем выдан)

Для подтверждения работы на морском судне (соответствия уровня

подготовки и состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам

экипажей морских судов Конвенцией ПДНВ 78 с поправками и (или)

национальными документами по дипломированию членов экипажей морских судов)

представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. _______________ ______________________

(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА

N МК _________ Дата выдачи "__" ______________ 20__ г.

____________________________________________ _________ ____________________

(должность лица, принявшего решение о выдаче (подпись) (инициалы, фамилия)

мореходной книжки)

Мореходная книжка зарегистрирована в журнале N __________ за N ____________