Приложение
к Порядку ведения учетной формы 
№ 025/у-ВМП “Талон на оказание ВМП”, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 18.03.2009 № 119н
Рекомендуемый образец
В  
(орган исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я,  		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие  
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения  	
(число, месяц, год)
2. Пол  	
(женский, мужской – указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания  
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)  

8. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя  	
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления – один год с даты подписания.
Подпись пациента		/		/	
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента  

зарегистрированы  	
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	

	(линия отреза)		
			
Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента  

(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)